Holde medicinsk dokumentation rapportering: regler og krav

Holde dokumentation medicinsk rapportering er nu en integreret del af sundhedspersonale. I mange institutioner oprettet særlige arkiver for papers af alle slags. Dernæst overveje proceduren for at opretholde medicinske journaler.

oversigt

Under de medicinske journaler skal forstås som et system af former af det etablerede prøve. De er designet til at registrere resultaterne af diagnostiske, terapeutiske, sanitære, forebyggende og andre aktiviteter. Medicinske journaler bruges også i analyse og syntese af information.

form

Vedtaget på føderalt niveau, Ordenen "Om afviklingen af den medicinske dokumentation" giver særlige regler for de formularer, der anvendes i sundhedsfaciliteter. De fleste af de data, der registreres i de forskellige dokumenter. For eksempel kan det være en historie af sygdommen, resultatet af forskning, opskrift, retning til diagnose eller behandling, og så videre. Holde medicinsk dokumentation rapportering indebærer opfyldning af visse dele af tabeller, diagrammer og mere. Eksperter skal kunne udfylde standardformularer forudsat.

grundlæggende data

Holde dokumentation medicinsk rapportering gennemføres med henblik på at indsamle og opsummere fremtidige oplysninger såsom:

• Pas og demografiske oplysninger. Den indeholder data om det fulde navn patient, år og fødested, pårørende, specificitet aktivitet.
• Oplysninger om funktionen og strukturen af medicinske institutioner. De afspejler den specifikke aktivitet af en organisation. For eksempel kan det være data om muligheden for en bestemt institution eller laboratorium diagnostisk værktøj.
• Statistisk-ledelsesinformation. Det danner grundlag for efterfølgende beregninger medstatistiki tilstand, samt forhold, der kendetegner virksomhed som læge, afdelinger og institutioner i almindelighed. Disse data omfatter fx nøjagtigheden af diagnosen ifølge klassificeringen af WHO, varigheden af patienten i behandling, patientens niveau for nyttiggørelse effektivitet og så videre.
• Mål. Disse omfatter oplysninger om finansielle og økonomiske aktiviteter af agenturerne.

foreningen af oplysninger

I alle lignende institutioner opretholde den primære medicinsk dokumentation sætliste, som identificerer den type dokument (ansøgning, log, og så videre. D.), Format og timingen af oplagring. Prøver af tilmeldingsblanketter og regler for besættelse indeholdt i albummet, der er godkendt af Ministeriet for Sundhed. Der er visse regler for primær medicinsk dokumentation. De giver for foreningen af værdipapirerne. De eksisterende former for medicinske journaler kan i væsentlig grad lette behandlingen af oplysninger. MOH Approved standardformularer tilpasset til mekanisk analyse under anvendelse af en computer.

Holde medicinsk dokumentation rapportering: grundlæggende opgaver

Fyldt i overensstemmelse med standarderne i de former, afspejler omfanget og arten af aktiviteten af institutionerne. Holde journaler i klinikken, for eksempel, at det er nødvendigt for den videre planlægning af aktiviteter med henblik på at forbedre sundheden og bistand til borgerne. Endvidere er statistiske oplysninger i flow kontrol sundhed på forskellige niveauer. Overholdelse af reglerne for primære medicinsk dokumentation specialister til at bidrage til dannelsen af en tilstrækkelig vurdering af effektiviteten af aktiviteterne i institutioner generelt.

Vigtige standarder for at færdiggøre

Blandt de vigtigste krav, der gælder for afviklingen af dokumentationen indeholde:

• Aktualitet og fuldstændighed af journaler.
• Sundhed læsefærdigheder.
• Ægthed.

Medicinske journaler - dette papir, som udelukkende har et serviceeftersyn. I denne forbindelse skal det være til rådighed for dem, der bruger det på et professionelt niveau.

patient-kort

Det anses for den vigtigste medicinske dokument. Kort starter på alle besøgende. Arten af patologi, hyppighed og varighed af besøg, diagnose, terapi opgaver har ingen indvirkning på kravene til vedligeholdelse af medicinske journaler. Som regel fylder kortet udføres hver gang du besøger lægen. Specialisten gør det oplysninger om patientens klager, sætte diagnose, medicin ordineret, behandlingsforløbet og dens effektivitet.

Specificitet kort

Normer for udfyldning i dette dokument, samt andre papirer medicinske faciliteter, der er installeret i en særlig rækkefølge fra sundhedsministeriet i 2004. Især fagmænd i den foreskrevne lave midlertidige data som et kort og en permanent karakter. Sidstnævnte omfatter et par elementer er påkrævet. Den første er de personlige data på patienten. Sørg også for at bekræfte diagnosen tegnebordet. Hun er på forsiden af kortet. Ved de konstante rapporter omfatter også oplysninger om handicap og andre alvorlige sygdomme. Og endelig, i kræves det antal point, omfatte resultaterne af planlagte scanninger. En separat kort til hver patient føder hospital, og hospitalsafdelinger. Den særlige mønster er fyldt med evakueringen.

epikrise

Holde journaler i klinikken indebærer ikke blot indsamling af data direkte i institutionen, der besøger patienten. Kortet data registreres og behandling, som blev afholdt udenfor. Til dette formål resumé udledning. Hvis en person, mens de gennemgår behandling på hospitalet, hans kort, selvfølgelig, i denne periode var i den institution, hvor han står på kontoen. Da reglerne kræver medicinske journaler i det at indeholde alle de oplysninger vedrørende sundhed af borgerne, det er et uddrag af hans sygehistorie. resumé Udledning er limet til kortet.

Holde journaler på hospitalet

Blandt andet Sundhedsministeriet etablerede værdipapirer i anlægget udfylder en særlig blanket. De er en form 027 / å. Den erstatter epikrisen. Den udfyldte formular 027 / u er givet direkte til hospitalet. Dette certifikat anvendes også i tilfælde, hvor det er nødvendigt at supplere oplysningerne i et kort fra en anden. Sådanne situationer opstår, især når patienten besøg mere end ét agentur. Da medicinske journaler kræver regler altid starte på patienten kort, ikke-fjernelse uden for et hospital eller sundhedscenter, er de dannet i et sådant tilfælde et par stykker.

påfyldning Egenskaber

Faktisk epikrisen, såvel som form 027 / y, er en kort historie af sygdommen. Det er udstedt efter udskrivelse fra institutionen. Faktisk, derfor er det dokument, kaldet - udledning. Det afspejler resultaterne af behandlingen. Det skal siges, at dette dokument er i princippet er en slags epicrisis i bredeste forstand af ordet. Dette handler som en konklusion, en vis dom på årsagerne til sygdom og arten af den terapeutiske proces, patientens tilstand ændres, behandlingsresultater, og så videre.

oplysninger

Disse dokumenter har deres egne særlige forhold. Fra de andre papirer de adskiller sig i orientering og direkte kommunikation direkte med patienterne. For nylig, på grund af det faktum, at de er lavet til at overføre patienten til præsentation på det sted, hvor efterspørgslen. I sin mest udbyggede form sammensat af beskrivende henvisning type. Men i praksis, som der er ikke mange. Hjælp normalt har en forkortet visning. Som en af de lyse eksempler epicrisis nævnt ovenfor. Eller henvisning til børnehave eller skole.

fejl Fælles påfyldning

Blandt de mest almindelige overtrædelser af journalføring i institutionen er følgende:

• Fravær undersøgelser for indlæggelse, og prækliniske diagnoser.
• Ulemper når der beskriver klager, fysisk undersøgelse, medicinsk historie.
• Der er ingen grund til dem, eller andre indgreb.
• Ugyldige registrering optegnelser over den tildelte medicin.
• Manglende kendskab til patienten og hans frivilligt samtykke til indgrebet.
• Lav oplysninger epicrisis konsulenter optegnelser, dagbøger.
• Fraværet af henvisninger til resultaterne af de terapeutiske indgreb.
• Manglende dokumentere tidspunktet for undersøgelse af patienten eller lægen konsulenter, samt at holde en operation data.
• Den formelle karakter af nævnte oplysninger, promiskuitet og påfyldning uagtsomhed, misligholdelse af kronologi i at præsentere information. Fraværet af undertegnelsen af den behandlende læge eller leder af afdelingen.
• Mangel på data om dynamisk overvågning af patienter og skelsættende epicrisis.

Det skal bemærkes, at mange af dokumenterne er beskrivende, især epikrisen, eller direkte til historie af sygdommen kræver specialist betydelig indsats. Ikke desto mindre, er det umuligt at undvære deres procedurer påfyldning.

Som konklusion

Lovgivningen om sundhedssektoren, bliver konstant forbedret. Under hensyntagen til de internationale standarder, er nye regler er vedtaget i forbindelse med påfyldning og vedligeholdelse af regnskabs- og rapportering dokumenter i institutionerne. På regeringsniveau at løse problemet ved at give medarbejderne de mest effektive redskaber til at indsamle og opsummere data. Staten sigter imidlertid at lette arbejdet for lægen, for at skabe de betingelser, hvorunder registrering af de relevante dokumenter ikke vil forstyrre sin kerneforretning og at fremme den. Korrekt forvaltning af lægejournaler har stor offentlig og social betydning i dag.